Městský  úřad  Velké Pavlovice - stavební  úřad                                                                            Nám.9.května  40 , 691 06  Velké Pavlovice, tel.519 428 781, fax 519 428 143

Žádost o povolení výjimky z obecných technických požadavků na výstavbu podle § 169 zákona č. 183/2006 Sb. o územním plánování a stavebním řádu, ve znění pozdějších předpisů (dále jen“stavební zákon“)

1.Jméno a příjmení (název),   datum narození (IČO) a adresa trvalého pobytu-adresa pro doručování (sídlo) žadatele, telefon:                             ..............................................................................................................................................................................................................................................................................
2.Označení ustanovení vyhlášky č. 137/1998 Sb. o obecných technických požadavcích na výstavbu a vyhl. č. 501/2006 Sb.,o obecných technických požadavcích na využívání území,   z něhož je požadováno povolení výjimky:
.......................................................................................................................................
3.Popis výjimky, o jejíž povolení se žádá:
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
4.Důvody k podání žádosti o povolení výjimky:
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 5.Jména a příjmení (názvy) a adresy (sídla) účastníků řízení o povolení výjimky:
..............................................................................................................................................................................................................................................................................
6.Vyjádření správních orgánů, které hájí zájmy chráněné podle zvláštních předpisů, 
jichž se odchylné řešení dotýká: 

KHS Břeclav ze dne........................ č.j..........................  k udělení požadované výjimky
HZS Břeclav ze dne.........................č.j.........................   k udělení požadované výjimky 

Příloha:
•	vyjádření KHS Jihomoravského kraje, územního pracoviště Břeclav
•	vyjádření HZS Jihomoravského kraje, územního odboru Břeclav
•	souhlas souseda
•	situační výkres v měř. 1:500 s uvedením odstupových vzdáleností

Dne……............................
podpisy………………………………